广西新闻网南宁10月26日讯（通讯员 龙以欣）近日，我区在国家医保局基金监管方式创新试点总结评估中获评“优秀”，国家医保局来函予以肯定：“广西壮族自治区医保部门因地制宜、探索创新、扎实推进，在组建监管队伍、建立考核机制、打造‘互联网+监管’模式、加强院内医保管理等方面取得了显著成效，为全国范围内推进基金监管制度体系改革积累了丰富经验。”
作为国家医保基金监管方式创新试点地区，广西医保局严格按照国家试点工作要求，始终坚持以维护基金安全为首要任务，加快构建新型基金监管体制机制，扎实推进医保基金监管方式转型升级和医保基金监管治理创新，取得较好成效，主要做法有：
凝聚工作合力，完善联合监管新机制
联合发展改革、公安、市场监管、纪检等10余个部门，通过建立联合检查、联席会议、信用共享工作机制，打出部门联合监管“组合拳”。2020年以来，多部门联合开展百日攻坚、专项治理回头看、跨部门联合抽查等5项专项检查行动、2次广西医疗乱象专项整治行动，共追回违规资金1700余万元，暂停2家医疗机构服务协议，终止3家医疗机构服务协议，还将4家定点医疗机构、12名医务人员骗保行为移送公安部门立案侦查。
引入社会力量参与，开辟社会化监管新格局
积极引入第三方专业机构、鼓励社会各界人员参与医保基金监管，社会化监管新局面逐步形成。一是引入3家商业保险机构参与专项稽核、飞行检查等医保基金监管工作。去年以来，3家商业保险机构对自治区本级1170家定点医药机构100%全覆盖检查，查处违规金额933.43万元；开展专项检查25次，查处违规金额1150.7万元；开展重点整治行动12次，查处违规金额150.7万元。二是发动社会各界人员进行辅助监管。出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，建立义务监督员库，鼓励和动员社会各界、人民群众参与医保基金监管，聘请100余名医疗保障社会监督员参与医疗保障基金监管。目前，47名义务监督员提供违规线索33条，医保部门第一时间进行核实，避免了基金流失。收到群众举报线索27条，奖励举报群众10人，发放奖励金共39.4万元。
依托“互联网+监管”，构建大数据监管体系
建立住院场景监控、购药监控、医疗服务行为全流程智能化监管三大平台，对医疗卫生服务行为的监管实现了从人工抽查到系统自动筛查、从粗放稽核到智能化、信息化、精细化核查的转变，大大提升了监管效率。目前，智能筛查平台已筛查出异常人次13万人次，异常金额 545万元，核实后追回资金545万元；智能场景监控项目完成覆盖全区4000多万医保人员的人脸生物特征库建设，试点基层医院住院医疗总费用同比下降23.79%，次均统筹费用下降5.21%，医院在床率达到了100%以上，有效遏制二级及以下基层定点医疗机构挂床、虚假住院等现象。
实施院内医保管理工程，推进医保治理创新
坚持源头治理，制定“五统一”院内医保管理规范，开创了医保、医院基金监管“双融合”治理新模式，医疗机构基金管理意识明显增强，行业自律和规范化管理水平不断提升。例如，广西医科大学第一附属医院出台了《安全使用医保基金奖惩条例》，开展“控费、增效、调结构”专题活动，主动清退款项 172.25万元；广西国际壮医医院对开展的13项中医、民族医外治项目制定了项目使用规范，减少了过度治疗、不合规诊疗行为。 |
